都市公園内有料公園施設使用許可申請書
年　　月　　日　　
　(あて先)
申請者　住所　　　　　　　　　　　　
ふりがな　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
(法人又は団体の場合は、その名称及び代表者名)

　次のとおり有料公園施設使用の許可を申請します。

使用日	年　　　　　月　　　　　日(　　　)　　　　　	
使用目的	　	
1　使用施設　　　　使用する時間帯に○をつけてください。
施設の区分	午前	午後	(時)	使用料小計	
	　	9	　	11	　	1	　	3	　	5	　		
野球場	　	　	　	　	円	
庭球場	1番コート	　	　	　	　	　	　	円	
	2番コート	　	　	　	　	　	　	円	
	3番コート	　	　	　	　	　	　	円	
	4番コート	　	　	　	　	　	　	円	
2　使用人数内訳
区分	一般	学生	中学生以下	小計	合計	
市内在住・在勤・在学者	　	　	　	　	人	
上記以外の者	　	　	　	　		
小計	　	　	　	　		

　	使用料合計	円	

備考	

決裁	受付