印鑑登録申請者確認保証書

住　　所

氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

生年月日　　　　　　　年　　月　　日　　　　　　　

上記の者は、印鑑登録申請者本人であることを保証します。

年　　月　　日
　　　　　　　　　
　　　　保証人　印鑑登録番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　
印　　鑑	

　　　　　　　　　住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　生年月日　　　　　　　年　　月　　日　　　　

注　保証人は、本市に登録された印鑑を押印してください。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
照　　合