印鑑登録証明書

印　　影	氏　　名		
			
	生年月日	年　　月　　日	
	住　　所		
	備　　考		
この写しは、登録された印影と相違ないことを証明します。

年　　月　　日

千葉県東金市長　　　　　　　　　　　　　印