印　　影	

印鑑登録原票

印鑑登録番号		
住民コード		

　　　　　　　　　　　　　
　　

　　　
氏　　　名		
生年月日	年　　月　　日	
住　　　所		
備　　　考		
　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　登録番号確認欄
交　　付	
　　　　　　	

審　　査	
　　　　　　	

登録年月日　　　　　　年　　月　　日