印鑑登録廃止申請書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
（宛先）東金市長
印鑑登録者	
住　　所
氏　　名
生年月日　　　　　　年　　月　　日
登録番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

理由	１　紛失　　　　　　　　２　盗難　　　　　　　　３　使用廃止	
	４　氏名変更　　　　　　５　その他（　　　　　　　　）	

　　上記のとおり、印鑑登録の廃止を申請します。

申請者	
	
１　本　人　　　　　　　　　住　　所
　　　　　　　　　　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　　　　
２　代理人　　　　　　　　　生年月日　　　　　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
印　鑑登録証	１　回　収	２　未回収	

　注
１　印鑑登録証を添えてください。
２　代理人が申請する場合は、「委任の旨を証する書面」を添えてください。

処　　理　　欄	
受付	照合	原票