印鑑登録原票登録事項変更届
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
（宛先）東金市長
印鑑登録者	
住　　所
氏　　名
生年月日　　　　　　年　　月　　日
登録番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

変更事項	新		
	旧		
理由	１　転居　　　　　　　２　氏変更　　　　　　　３　名変更	
　　　
上記のとおり、印鑑登録原票登録事項の変更を届け出ます。

届出人	
	
１　本　人　　　　　　　　　住　　所
　　　　　　　　　　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　
２　代理人　　　　　　　　　生年月日　　　　　　年　　月　　日

　注
　　１　印鑑登録証を添えてください。
　　２　代理人が届け出る場合は、「委任の旨を証する書面」を添えてください。
　　

処　　理　　欄	
受付	照合	台帳	原票