印鑑登録証亡失届

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
（宛先）東金市長
印鑑登録者	
住　　所
氏　　名
生年月日　　　　　　年　　月　　日
登録番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

理　由	１　紛失　　　　　　２　盗難　　　　　　３　毀損（登録番号不明）	
	４　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	

　　　上記のとおり、印鑑登録証を亡失したので届け出ます。

届出人	
	
１　本　人　　　　　　　　　住　　所
　　　　　　　　　　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　
２　代理人　　　　　　　　　生年月日　　　　　　年　　月　　日

　注
　　１　この届出を提出した場合であっても引替交付はできません。
２　この届出を提出することにより印鑑登録は抹消されます。
３　代理人が届け出る場合は、「委任の旨を証する書面」を添えてください。
　　

処　　理　　欄	
受付	照合	原票