印鑑登録証引替交付申請書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
（宛先）東金市長
印鑑登録者	
住　　所
氏　　名
生年月日　　　　　　年　　月　　日
登録番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

理由	１　汚損　　　　　　　２　毀損	

　　上記のとおり、印鑑登録証を添えて、新たな印鑑登録証の交付を申請します。

申請者	
	
１　本　人　　　　　　　　　住　　所
　　　　　　　　　　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　　　　
２　代理人　　　　　　　　　生年月日　　　　　　年　　月　　日

　注
　　１　印鑑登録証の登録番号が判読できない場合は、引替交付はできません。
　　２　印鑑登録証を亡失した場合は、引替交付はできません。亡失届を提出した後、印鑑登録の申請をすることになります。
　　３　この申請は、代理人が申請する場合であっても「委任の旨を証する書面」を添える必要はありません。
　　

処　　理　　欄	
受付	原票	台帳	交付