年　　月　　日　　

　(宛先)　東金市長

借受者　住所　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　

設備(建築)設置完了報告書

　東金市中小企業資金融資条例に基づいて事業資金の融資を受け、設備(建築)を下記のとおり完了いたしましたので報告します。

記

　1　設備(建築)名

　2　型式、性能及び大きさ

　3　工事完了日　　　　　　　年　　　月　　　日
　　　　(購入日)

　4　資金借受日　　　　　　　　　年　　　月　　　日

　5　金額　　　　　　　　　　　　　　　　　円