天災による被害農業者等に対する経営資金融通利子補給(損失補償)補助金交付請求書	　	
第　　　　　号
年　　月　　日

　(あて先)　東金市長

住所　　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　印

　　　　年　　月　　日付け　第　　号をもつて額の確定のあつた天災による被害農業者等に対する経営資金融通利子補給(損失補償)補助金を天災による被害農業者等に対する経営資金融資規則第8条の規定により次のとおり請求する。

記

　利子補給(損失補償)補助金　　　　　　　　　　　　　円