第3号様式別紙
　計算書
　　災害名(　　　)業種名(　　　)当所貸付(　件　円)
貸付先名
(A)	当初貸付	(B)の内訳　　　　　　(B)－(D)＝(C)	最終償還月日
(E)	損失補償請求権発生月日
(F)	損失補償請求権発生日現在損失
(G)	損失補償請求日(年　月　日)
現在損失　　(H)	
		損失補償対象貸付額　(C)	補償対象の不適正貸付額
(D)					
	年月日	金額
(B)		法令違反	契約違反	善管義務欠如	計			元本	　	約利	　	延利	計	元本	約利	延利	計	
											利率		利率							
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	
貸付後の善管義務欠如により(H)から控除される額(I)	差引損失(J)
(H)－(I)	当初貸付の不適正により(J)から控除される額　　　　　　　　(K)	差引損失(L)
(K)＝(J)－(K)	損失補償を受けない損失M	損失補償申請額(N)(L)－M	
		法令違反	契約違反	善管義務欠如	計	元本	約利	延利	計	元本	約利	延利	計	元本	約利	利率	延利	計	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	
貸付先の経営状況	損失補償請求までに融資機関のとつた債権取立措置	貸付金が損失補償の対象となるに至つた事由	　	
経営基礎	貯金額	年間農業収入	年外農業外収入				
　	　	　	　	　	　		
　(1)　この計算書は災害別、業種別ごとに別葉とする。
　(2)　(G)は、融資機関に発生した実際の延滞額を記入する。
　(3)　(G)欄の延滞利息には、その計算の基礎となる期間を記入すること。
　(4)　請求権発生日以降の回収金は、請求権発生日現在の延滞額に充当すること。(請求権発生日以後発生する延利には充当しない)
　(5)　(D)、(I)及び(K)欄については、昭和34年2月11日付34農経第832号農林事務次官通達によること。
　(6)　法令違反、契約違反又は善管義務欠如により損失の一部を補償対象とならない場合その理由、控除の算出基礎を記入すること。