天災による被害農業者等に対する経営資金融通損失補償補助金交付申請書	　	
第　　　　　号
年　　月　　日

　(あて先)　東金市長

住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　印
　　　　年　　月　　日付け　第　　号で承諾を受けた貸付金につき損失を受けましたので、天災による被害農業者等に対する経営資金融資規則第4条第3号の規定により、下記のとおり損失補償補助金の交付を申請する。
記
　1　損失補償補助金　　　　　円
　2　計算書(別紙)