天災による被害農業者等に対する経営資金融通利子補給補助金交付申請書(実績書)	　	
第　　　　　号
年　　月　　日

　(あて先)　東金市長

住所　　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　印
　　　　年度　期において天災による被害農業者等に対する経営資金利子補給事業を実施したいので天災による被害農業者等に対する経営資金融資規則第4条第2号の規定により、下記のとおり利子補給補助金の交付を申請する。(　　年　　月　　日付け、第　　号で交付決定のあつた天災による被害農業者等に対する経営資金利子補給事業が終了したので、天災による被害農業者等に対する経営資金融資規則第7条の規定により、下記のとおり実績を報告する。)
記
　1　利子補給補助金　　　　　円
　2　利子補給計画(実績)　　別紙