天災による被害農業者等に対する経営資金利子補給及び損失補償承認申請書	　	
年　　月　　日

　(あて先)　東金市長

住所　　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　印
　　別紙天災による被害農業者に対する経営資金借入申込みについては、天災による被害農業者等に対する経営資金融資規則第4条第1号の規定により下記のとおり貸付けしたいので利子補給及び損失補償の承認を申請します。
記
　1　貸付条件
　　(1)　金額　　　　　　　　　円
　　(2)　貸付利率　　　　　　　年　　分　　厘
　　(3)　貸付金の使途
　　(4)　貸付予定年月日　　　　年　　月　　日
　　(5)　償還方法
　　　　　第1回　　　　年　　月　　日　　　　　　　　円
　　　　　第2回　　　　年　　月　　日　　　　　　　　円
　　　　　第3回　　　　年　　月　　日　　　　　　　　円
　　　　　第4回　　　　年　　月　　日　　　　　　　　円
　　　　　第5回　　　　年　　月　　日　　　　　　　　円
　　　　　第6回　　　　年　　月　　日　　　　　　　　円
　　(6)　担保
　　　　保証人
　2　農協利用状況
　　(1)　貯金残高
　　(2)　購買未収金残高
　　(3)　貸付金残高

災害資金貸出先調書
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　(　歳)
借入希望条件	
資金名又は用途	　	　	
金額	　	　	
期限	　	　	
償還方法	　	　	
保証人	　	　	
担保	物件・証価	　	
　	
経営規模	田	a	農用施設	倉庫	m2	家畜・家きん	乳牛	　	
	畑	　		畜舎	m2		役肉牛	　	
	樹園地	　		サイロ	基		種豚	　	
	山林	　		温室	m2		肉豚	　	
	　		ビニールハウス	m2		鶏	　	
	　		　		　	
最近1ケ年の収支状況	
　	収入	支出	所得	生活費	農家所得	
農業	千円	千円	千円	　	　	
農外	　	　	　	　	　	
計	　	　	　	千円	千円	

第1号様式別紙2
借入申込書
受付印　　
年　　月　　日
　　農業協同組合　　御中
住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印
　(年齢満　　歳)　　　
　　下記により借入れを申込みます。
借入申込金額	円	借入希望日	　　　年　　月　　日	
用途	　	返済期限	　　　年　　月　　日	
返済財源	　	据置期限	　　　年　　月　　日	
元金返済方法	一括払	利息支払方法	一括払・分割払	
	分限払＜	元金均等
元利均等			
借入計画に関する書類　　別紙のとおり	
保証人	住所	　	担保物件	　	
	氏名	職業
年齢	　			
	住所	　			
	氏名	職業
年齢	　			
参考事項(計画の概要)