（表面）
通勤届
年　　月　　日提出
　任命権者	勤務場所	　	
	所在地	　	
職名	　	氏名		
住所	　	
東金市職員の通勤手当支給規則第3条の規定に基づき、通勤の実情を届け出ます。	
　主な届出事由
　□新規(異動の場合を含む。)
　□住所の変更
　□通勤経路の変更
　□通勤方法の変更
　□運賃等の負担額の変更
　□その他(　　　　　　)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　上記事実の発生年月日
年　　　月　　　日　	
順路	通勤方法の別	区間	距離	所要時間	乗車券等の種類	左欄の乗車券等の額	備考	
1	　	住所から(　経由)　　まで	　　．　km	　　時間　分	　	　	　	
2	　	　　　から(　　　)　　まで	　　．　km	　　時間　分	　	　	　	
3	　	　　　から(　　　)　　まで	　　．　km	　　時間　分	　	　	　	
4	　	　　　から(　　　)　　まで	　　．　km	　　時間　分	　	　	　	
5	　	　　　から(　　　)　　まで	　　．　km	　　時間　分	　	　	　	
他に利用できる交通機関等の名称及び利用区間等	　	総通勤距離2km未満の場合は、交通機関等を利用する理由	　	総通勤距離	　　．　km	
				総所要時間	　時間　分	
				6箇月の運賃等の負担額	円	
通勤経路の略図(経路朱線)	記入上の注意
1　この届出は、通常行つている通勤のみを記入し、例外的な方法等は記入しない。
2　「主な届出事由」欄には、通勤届の主な事由の一について□にレ印を付する。
3　「通勤方法の別」欄には、通勤の順路に徒歩、自転車、○○線等の別を記入する。
4　「乗車券等の種類」欄には、6箇月定期、10枚綴回数券、優待乗車券等の別を記入する。
5　「左欄の乗車券等の額」欄には、6箇月定期の額、10枚綴回数券の額等乗車券等に応ずる額を記入する。
6　「備考」欄には、定期券を持たない理由、回数券の片道及び月間の使用枚数等を記入する。
7　往路と帰路と異なる場合は、「備考」欄にその旨と理由を記入する。
8　通勤の実情の一部に変更がある場合は、変更内容に関係のない事項の記入を省略することができる。	

（裏面）
確認及び決定欄(提出者は、記入しないこと。)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日受理	
交通機関等利用者	条例第条第２項第１号	順路	算出の基礎となる交通機関等	定期券・回数券その他の別	支給対象期間の運賃等の額の算出基礎	支給対象期間又は1箇月の運賃等の額	運賃改正等による支給対象期間又は1箇月の運賃等の額	
			交通機関等の名称	利用区間		1箇月	3箇月	6箇月		年月日改正	年月日改正	年月日改正	
		1	　	　	　	　	　	　	円	円	円	円	
		2	　	　	　	　	　	　	円	円	円	円	
		3	　	　	　	　	　	　	円	円	円	円	
		4	　	　	　	　	　	　	円	円	円	円	
		5	　	　	　	　	　	　	円	円	円	円	
		規則第8条第1項第2号による額	1箇月当たりの計	　	6箇月当たりの計	　	円	円	円	円	
		支給対象期間の運賃等の額の総額(規則第8条の額)	円	円	円	円	
自転車等利用者	条例第条第２項第２号	自転車等の額
(ア及びイの額)	自転車の額　　　　　　　(使用距離　　．　km)	円	円	円	円	
			原動機付自転車等の額　　(使用距離　　．　km)	円	円	円	円	
			普通自動車等の額　　　　(使用距離　　．　km)	円	円	円	円	
			合計額(ウの額)	円	円	円	円	
		自転車等の使用距離に応じた普通自動車等(自転車及び原動機付自転車等を併せて使用する場合にあつては、原動機付自転車等)の額
(ウただし書の額)	自転車等の使用距離
　　　　　　．　km	円	円	円	円	
併用者	条例第11条第2項第3号	支給対象期間の運賃等の額の総額(規則第8条の額)	円	円	円	円	
		支給対象期間の自転車等の額(規則第8条の2の額)	自転車等の使用距離
　　　　　　．　km	円	円	円	円	
		合計額	円	円	円	円	
決定事項	条例第11条第1項　該当・非該当	支給の始期等	通勤手当の額	備考	任命権者の確認欄	
			定期券等の額	左記以外		確認年月日	職氏名	
	□該当(□規則第5条)

　□条例第11条第2項第1号
　□条例第11条第2項第2号
　□条例第11条第2項第3号
　規則第8条の2
　□第1号　□第2号　□第3号

□非該当
　　理由	　　年　月から
　　年　月まで	支給	円	　	　	　	
				円	円	　	　	　	
		　　年　月から
　　年　月まで	支給	円	　	　	　	
				円	円	　	　	　	
		　　年　月から
　　年　月まで	支給	円	　	　	　	
				円	円	　	　	　	
		　　年　月から
　　年　月まで	支給	円	　	　	　	
				円	円	　	　	　	
		　　年　月から
　　年　月まで	支給	円	　	　	　	
				円	円	　	　	　	
　東金市職員の給与に関する条例第11条及び東金市職員の通勤手当支給規則の規定に従い、上記のとおり確認し、決定する。

　　年　　月　　日　職名　　　　氏名　　　　　　　　　印	取扱者認印	課長	副課長	係長	課員