健康診断報告書
年　　月　　日　　
　東金市教育委員会
東金市立　　　　幼稚園園長
　下記により、健康診断をいたしましたので報告いたします。
記
実施年月日	　	
実施の場所	　	
定期、臨時の別	　	
組及び園児数	　	
健康診断医師氏名	　	
特記事項