健康診断報告書
年　　月　　日　　
　東金市教育委員会
東金市立　　　　　学校　　
校長　　　　　　　　　　　
　　下記により、健康診断をいたしましたので報告いたします。
記
実施年月日	　	
実施の場所	　	
定期・臨時の別	　	
実施学年及び児童(生徒)数	　	
健康診断医師氏名	　	
特記事項