事故報告書
年　　月　　日　　
　東金市教育委員会
東金市立　　　　　学校　　
校長　　　　　　　　　　　
　　このことについて、下記のとおり報告します。
記
Ⅰ　事故の概要
　1　事故の種別
　2　発生日時(　　　　年　　月　　日(　曜日)午前・後　　時　　分)
　3　発生場所
　4　事故者
　5　相手側
　6　事故の程度
Ⅱ　事故の状況
　1　事故の状況と現場見取図
　2　事故の原因
Ⅲ　事故の処置
　1　事故発生後の処置
＊記載上の注意
　ア　記載事項の項目によつて記入することを原則とするが、該当する内容がない場合は、省略する。
　イ　Ⅰの1の「事故の種別」については、「部活動中の事故」、「教育課程実施上の事故」、「盗難」、「火災」、「非行」、「交通事故」などと記入する。
　ウ　Ⅰの4の「事故者」については、児童生徒の場合は学年・氏名・住所・保護者名を記入し、教職員の場合は職名・氏名・年齢等を記入する。
　エ　Ⅰの5の「相手側」については、児童生徒・教職員の場合はⅠの4と同様、その他の場合は氏名・年齢・職業・住所等を記入する。
　オ　Ⅰの6の「事故の程度」については、人の負傷の程度、物の損壊や被害の程度を記入する。
　カ　Ⅲの1の「事故発生後の処置」については、本人に対する処置、保護者への連絡、関係機関への連絡などを記入する。