(表面)
年次休暇	前年度繰越日・時数	　　日　　時間	　	勤続年数	年目	　	職名	　	氏名	　	
	本年度予定	日									
　					
月別
日別	4月	5月	6月	7月	8月	9月	
1	16	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
2	17	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
3	18	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
4	19	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
5	20	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
6	21	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
7	22	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
8	23	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
9	24	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
10	25	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
11	26	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
12	27	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
13	28	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
14	29	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
15	30	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	31	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
勤務すべき日数	　	　	　	　	　	　	
出勤日数	　	　	　	　	　	　	
出張日数	　	　	　	　	　	　	
休暇日・時数	年次休暇	月計
累計	日・時間
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・　	　・
・　	　・
・　	　・
・　	　・
・　	
	療養休暇	月計
累計	　・
・　	　・
・　	　・
・　	　・
・　	　・
・　	　・
・　	
	特別休暇	月計
累計	　・
・　	　・
・　	　・
・　	　・
・　	　・
・　	　・
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	看護休暇	月計
累計	　・
・　	　・
・　	　・
・　	　・
・　	　・
・　	　・
・　	
研修日・時数	・	・	・	・	・	・	
職免日・時数
(研修日を除く。)	・	・	・	・	・	・	
欠勤日・時数	・	・	・	・	・	・	
育休日・時数	・	・	・	・	・	・	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	

(裏面)
年次休暇の次年度への繰越日・時数	日　　　　時間	　	職名	　	氏名	　	
　					
月別
日別	10月	11月	12月	1月	2月	3月	
1	16	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
2	17	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
3	18	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
4	19	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
5	20	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
6	21	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
7	22	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
8	23	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
9	24	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
10	25	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
11	26	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
12	27	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
13	28	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
14	29	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
15	30	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	31	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
勤務すべき日数	　	　	　	　	　	月数
累計	
出勤日数	　	　	　	　	　	　	
出張日数	　	　	　	　	　	　	
休暇日・時数	年次休暇	月計
累計	日・時間
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	療養休暇	月計
累計	　・
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	特別休暇	月計
累計	　・
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	看護休暇	月計
累計	　・
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研修日・時数	・	・	・	・	・	　・
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職免日・時数
(研修日を除く。)	・	・	・	・	・	　・
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欠勤日・時数	・	・	・	・	・	　・
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育休日・時数	・	・	・	・	・	　・
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