扶養親族届
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日提出
所属課名	所属長印	届出人	氏名                       職員番号
　　　　　　　　　　　　　　	住所	
　東金市職員の給与に関する条例第１０条第１項の規定により、次のとおり届け出ます。(証明書類　　　　通添付)

届出の事由（該当する番号を○で囲むこと。）
　１　新たに職員となつた。
　２　新たに扶養親族たる要件を具備するに至つた者がある。
　３　扶養親族たる要件を欠くに至つた者がある。

扶養親族の氏名	続柄	生年月日	同居・別居の別
別居の場合は住所	所得の年額	届出の事由の発生年月日	備考	
				所得の種類	金額			
　

	　	　	　	　	　	　	　	

　	　	　	　	　	　	　	　	

								

								
注
　１　住民票抄本及び扶養の事実を証明するに足る書類を添付すること。
　２　「所得の年額」欄には、給与所得、事業所得、不動産所得、年金所得等恒常的な所得がある場合に、これらの種類ごとにその年額（見込額）を記入すること。
　３　「備考」欄には、届出の事由の２又は３に該当する場合にその具体的事由（例えば婚姻、出生、死亡、満６０歳以上等）をそれぞれ記入すること。
４　重度心身障害者については、「扶養親族の氏名」欄に○を付すこと。

　	事務処理欄	　
決裁	
課長	
副課長	
係長	
課員	

	

	

	　	

意見等	□上記のとおり認定する。
□左記により認定しない。
年　　月　　日
職名　　　　氏名　　　　　　　　　　　㊞