（その１）
（表面）
東金市国民健康保険傷病手当金支給申請書
被保険者情報	被保険者証
記号番号		世帯主氏名		
	（フリガナ）

氏　名		生年月日	年　　　月　　　日	
					
	住　所		
振込先	金融機関
の名称		銀行・金庫

組合・農協

その他（　　　　　)		本　店　･　支　店
出張所　･　本店営業部
本　所　･　支　所
その他（　　　　　)	
				ゆうちょ銀行の場合は、３桁の店番を記入	
	預金別	普通・当座	口座番号								
	口座名義（カタカナ）															
																
		左詰めで記入してください。濁点、半濁点は１字として、姓と名の間は１字空けてください。	
上記のとおり申請します。

年　　　月　　　日

住　　所

申請者（世帯主）　氏　　名　　　　　　　　　　　　

電話番号

（宛先）東金市長	

（受取代理人の欄)　(世帯主以外の方が受領する場合は、記入が必要です。)
世帯主	本申請に基づく傷病手当金に関する受領を下記の代理人に委任します。　　　　年　　月　　日
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所　　　　　同上	
代理人
(口座名義人)	（〒　　　－　　　　　　）
住　所	世帯主との関係	
	（フリガナ）		
	氏　名　　　　　　　　　　　　　　		
（保険者の記入欄）
支給決定額	
円	

（裏面）
（被保険者の状況等の欄)　(被保険者が記入してください。)
被保険者氏名		

症状が現れた日	年　　月　　日	帰国者・接触者相談
センターへの相談日
※相談した場合に記
入してください。	年　　　月　　　日
（　　　　時頃）	
⑴　医療機関の受診状況	受診した　　　　　　　受診していない	
（⑴で「受診した」と回答した場合）
⑵　医療機関の受診日	年　　　　月　　　　日	
	年　　　　月　　　　日	
	年　　　　月　　　　日	
（⑴で「受診していない」と回答した場合）
⑶　症状（期間等を具体的に記入してくださ
い。)		
⑷　療養のために休
んだ期間	年　　月　　日から

年　　月　　日まで	⑸　左記期間のうち、勤務ができなかった日数

新型コロナウイルス感染症（発熱等の症状があり、
感染が疑われる場合を含む。)　によらない休暇や
勤務予定がなかった日は除く。	日	
⑹　上記の療養のために休んだ期間に給与等の支
払を受けましたか。または、今後受けられます
か。	は　い　　　　　　　　いいえ	
（⑹で「はい」と回答した場合）
⑺　その給与等の額と、その給与等の支払
の対象となった（なる）期間を記入して
ください。	年　　月　　日から　　　　　　　　　　　　(給与等の額：円)	
										
	年　　月　　日まで	

（上記⑴において「受診していない」と回答した場合は、下記の事業主記入欄について、事業主の証明が必要です。)
（事業主記入欄）
年　　　月　　　日
上記⑷～⑺の内容については、当事業所において把握している内容と相違ないことを証明します。

事業所所在地

事業所名称

事業主氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
担当者氏名		電話番号