公印事故届
年　　月　　日
　東金市長
職名　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
　　次のとおり公印について事故があったので、お届けいたします。
記
　1　名称
　2　事故年月日
　3　事故の内容
　4　事故の処理