公印調製(改刻・廃止)申請書
年　　月　　日
　東金市長
職名　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
　　次のとおり公印を調製(改刻・廃止)したいので申請します。
名称	　	印影	
使用区分	　	(調製の場合にあってはひな型を記入し、改刻の場合にあっては改刻前の公印を押印すること。)	
寸法	　	書体	　		
材質	　	個数	個		
使用開始・廃止予定年月日	年　　　月　　　日　　　	
理由