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検診・教室等の申込みについて(令和3年度成人歯科検診) 入力画面

[2021年5月6日]

健康増進課で受付けている検診や教室の申込み画面です。
(現在、ホームページからの申込みを受付けている検診・教室のみ表示しています。)
申込みにあたり、確認が必要な事項について、メール等で確認させていただくことがございます。
※この入力画面は、SSLによる暗号化を行い、セキュリティ対策を行っていますが、一般的にインターネット上では情報が漏れる可能性が指摘されています。ご承知おきのうえ、ご利用ください。
※収集する個人情報は、事業の実施及び申込者への連絡が必要となった時に利用します。
※メールフィルタを有効にしている場合は、kenko@city.togane.lg.jpからのメールを受信可能にしてください。

ここからアンケートのフォームです
  • 1.申し込みたい検診や教室等の名称
    (必須。1個)


  • (必須。100文字以内)

  • 3.対象年齢
    (必須。1個)


  • (必須。50文字以内)


  • (必須。50文字以内)


  • (必須)


  • (必須)


  • (必須)

  • 9.性別
    (必須)


  • (必須。15文字以内。半角英数(記号))


  • (必須。登録時にメールが送信されます。)

    「example@example.jp」というように英数記号を半角文字で入力してください。

    (確認)