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検診・教室等の登録(H31個別がん検診・肝炎ウイルス検診) 入力画面

[2019年4月1日]

対象外の検診を申込んだ場合は、受診券は送付いたしません。
申込み後、1週間以上経過しても受診券が届かない場合はご連絡ください。
登録にあたり、確認が必要な事項について、メール等で確認させていただくことがございます。
※この入力画面は、SSLによる暗号化を行い、セキュリティ対策を行っていますが、一般的にインターネット上では情報が漏れる可能性が指摘されています。ご承知おきのうえ、ご利用ください。
※収集する個人情報は、事業の実施及び申込者への連絡が必要となった時に利用します。

ここからアンケートのフォームです
  • 1.申し込みたい検診や教室等の名称(住民登録のある方が対象)
    (必須。1個以上4個以内)


  • (必須。100文字以内)


  • (必須。50文字以内)


  • (必須。50文字以内)


  • (必須)


  • (必須)


  • (必須)

  • 8.性別
    (必須)


  • (必須。15文字以内。半角英数(記号))


  • (必須)

    「example@example.jp」というように英数記号を半角文字で入力してください。

    (確認)