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あしあと

 

    アンケートについて(妊娠中の方へのアンケート) 入力画面

    令和6年度妊娠中の方へのアンケート入力画面です。
    ※この入力画面は、SSLによる暗号化を行い、セキュリティ対策を行っていますが、一般的にインターネット上では情報が漏れる可能性が指摘されています。ご承知おきのうえ、ご利用ください。

    ここからアンケートのフォームです
    • 必須、50文字以内)

    • 必須、8文字以内。半角英数(記号))

    • 必須、15文字以内。半角英数(記号))

    • 必須、2文字以内。半角英数(記号))

    • 5.胎児の人数 (必須

    • 6.妊婦健康診査を定期的に受診していますか
      必須

    • (100文字以内)


    • 8.分娩予定施設は決まっていますか (必須

    • (100文字以内)


    • 10.出産後、相談に乗ってくれたり、家事や育児のサポートをしてくれる人としてどんな方が思い浮かびますか
      必須、6個以内)

    • (200文字以内)


    • 必須、300文字以内)

    • 13.出産に向けて知りたいこと、相談したいことはありますか
      必須

    • (500文字以内)


    • 15.出産を迎える前に、面談を希望しますか
      (はいと回答した方には健康増進課よりご連絡します) (必須

    • 16.マタニティサロン申し込み (必須

    • 17.設問16で希望ありと回答した方へ
      参加希望日時を選択してください(複数選択可) (2個以内)

    • 18.設問16で希望ありと回答した方へ
      ご希望の参加方法はどちらですか

    • 19.設問16で希望ありと回答した方へ
      参加するのは誰ですか(複数回答可) (1個以上3個以内)

    • (100文字以内)


    • (500文字以内)