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あしあと

 

    令和6年度 検診・教室等の登録(個別がん検診・肝炎ウイルス検診) 入力画面

    対象外の検診を申込んだ場合は、受診券は送付いたしません。
    申込み後、1週間以上経過しても受診券が届かない場合はご連絡ください。
    登録にあたり、確認が必要な事項について、メール等で確認させていただくことがございます。
    ※この入力画面は、SSLによる暗号化を行い、セキュリティ対策を行っていますが、一般的にインターネット上では情報が漏れる可能性が指摘されています。ご承知おきのうえ、ご利用ください。
    ※収集する個人情報は、事業の実施及び申込者への連絡が必要となった時に利用します。
    ※メールフィルタを有効にしている場合は、kenko@city.togane.lg.jpからのメールを受信可能にしてください。

    ここからアンケートのフォームです
    • 1.申し込みたい検診や教室等の名称(住民登録のある方が対象) (必須1個以上4個以内)

    • 必須、100文字以内)

    • 必須、50文字以内)

    • 必須、50文字以内)

    • 必須

    • 必須

    • 必須

    • 8.性別 (必須

    • 必須、15文字以内。半角英数(記号))

    • 必須登録時にメールが送信されます。)

      「example@example.jp」というように英数記号を半角文字で入力してください。