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東金市

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    教室等の申込みについて（令和6年度多胎家庭サロン） 入力画面

    健康増進課で受付けている、多胎家庭サロンの申込み画面です。
    （現在、ホームページからの申込みを受付けている検診・教室のみ表示しています。）
    申込みにあたり、確認が必要な事項について、メール等で確認させていただくことがございます。
    ※この入力画面は、SSLによる暗号化を行い、セキュリティ対策を行っていますが、一般的にインターネット上では情報が漏れる可能性が指摘されています。ご承知おきのうえ、ご利用ください。
    ※収集する個人情報は、事業の実施及び申込者への連絡が必要となった時に利用します。

    ここからアンケートのフォームです
    • 1.申込みたい検診や教室等について （必須、1個）

    • 2.参加ご希望の日はいつですか（複数回答可） （必須1個以上4個以内）

    • （必須、50文字以内）

    • （必須、50文字以内）

    • （必須）

    • （必須）

    • （必須）

    • 8.申込者の状況であてはまるものはどちらですか （必須）

    • 9.参加するのは誰ですか（複数回答可） （必須1個以上4個以内）

    • （100文字以内）

    • （必須、15文字以内。半角英数(記号)）

    • （必須登録時にメールが送信されます。）

      「example@example.jp」というように英数記号を半角文字で入力してください。