教室等の申込みについて(令和6年度マタニティサロン 2課) 入力画面

健康増進課で受付けているマタニティサロン 2課の申込み画面です。
（現在、ホームページからの申込みを受付けている検診・教室のみ表示しています。）
申込みにあたり、確認が必要な事項について、メール等で確認させていただくことがございます。
※この入力画面は、SSLによる暗号化を行い、セキュリティ対策を行っていますが、一般的にインターネット上では情報が漏れる可能性が指摘されています。ご承知おきのうえ、ご利用ください。
※収集する個人情報は、事業の実施及び申込者への連絡が必要となった時に利用します。

1.申込みたい検診や教室等について（必須、1個）マタニティサロン（2課）
2.参加ご希望の日はいつですか。（必須）令和6年6月30日（日）
令和6年9月8日（日）
令和6年12月15日（日）
令和7年3月9日（日）
3.ご希望の参加方法はどちらですか。（必須）会場（ふれあいセンター）
オンライン（Zoom）
4.参加するのは誰ですか。（必須）妊婦のみ参加
夫婦で参加
5.住所（必須、100文字以内）
6.氏名（必須、50文字以内）
7.カナ氏名（必須、50文字以内）
8.生年月日（年）（必須）
9.生年月日（月）（必須）
10.生年月日（日）（必須）
11.電話番号（必須、15文字以内。半角英数(記号)）
12.電子メールアドレス（必須登録時にメールが送信されます。）
「example@example.jp」というように英数記号を半角文字で入力してください。
（確認のためメールアドレスをもう一度入力）