東金市定期予防接種費用償還払可否決定通知書

第　　　　　号　
年　　月　　日　

　　　　　　　　　　　　様

東金市長　　　　　　　　　　印

　　　　　年　　月　　日付けで申請のあった定期予防接種費用の償還払について、下記のとおり決定したので通知します。

記

１　償還払の可否　　　　可　・　否
　　（否の場合の理由）

２　被接種者の氏名

３　償還払の額　　　　　　　　　円

４　その他